Ревматоидный артрит у детей 2-3 лет симптомы и лечение комаровский

Некоторые заболевания вызываются наследственной предрасположенностью, однако для активизации патологического процесса требуются некоторые предрасполагающие факторы. Одним из таких заболеваний является ревматоидный артрит.

Статистика

Распространенность ревматоидного артрита среди взрослого населения различных климатогеографических зон составляет в среднем 0,6 – 1,3%. Ежегодная заболеваемость за последнее десятилетие сохраняется на уровне – 0,02%.

Отмечено нарастание ревматоидного артрита с возрастом, болеют чаще женщины, чем мужчины. Среди лиц моложе 35 лет распространенность заболевания составляет 0,38%, в возрасте 55 лет и старше – 1,4%. Высокая частота недуга выявлена у родственников больных первой степени родства (3,5%), особенно у лиц женского пола (5,1%). 

Что такое ревматоидный артрит у ребенка

Это самое распространенное заболевание нетравматического характера с аутоиммунной природой. По статистике от ревматоидного артрита чаще страдают дети школьного возраста до 16 лет, причем большая часть из них девочки. Начинается заболевание с поражения суставов, но со временем приобретает системный характер, затрагивая внутренние органы. В медицине эта болезнь больше известна как ювенильный (юношеский) реактивный артрит (коротко ЮРА).

Ревматоидный артрит у детей: симптомы, причины, методы лечения ребенка

Ревматоидный (ювенильный) артрит у детей — это ревматическая воспалительная патология, поражающая все элементы сустава. Ведущими симптомами заболевания являются отечность, боли в суставах, ограничение подвижности. Течение ревматоидного артрита у ребенка нередко осложняется внесуставными признаками: формированием подкожных узелков, снижением силы мышц. Лечение консервативное с использованием препаратов, физиотерапевтических и массажных процедур, ЛФК.

Роль ревматоидного артрита в современном обществе

В разных странах мира РА болеют 0,5-2% взрослого населения. Он регистрируется на всех материках, во всех климатических зонах, у людей всех рас и народностей. Это одно из самых распространенных среди хронических и самое частое среди аутоиммунных заболеваний на нашей планете.

Болезнь встречается у людей всех возрастов, но чаще всего – у лиц 35-55 лет. Обострения РА приводят к ограничению трудоспособности, его тяжелое течение – к инвалидности. Это влечет за собой колоссальные экономические потери. Поэтому ревматоидный артрит является не только медицинской, но и социальной проблемой.

Остеоартроз ситуационные задачи — Все про суставы

Ответ на ситуационную задачу №1

  1. Ревматоидный артрит, суставная форма, серопозитивный, АКТ II, стадия II.
  2. Утренняя скованность более часа, поражение 3 и более суставов, поражение кистей, симметричность поражения, ревматоидный фактор в сыворотке крови, рентгенологические признаки.
  3. Латекс-тест определяет ревматоидный фактор. Ревматоидный фактор – это антитела класса Ig M к Fc- фрагменту Ig G. Диагностический титр – 1:32 и выше.
  4. Быстро прогрессирующее и медленно прогрессирующее течение ревматоидного артрита.
  5. Подбор нестероидного противовоспалительного препарата, назначение базисной терапии (метотрексат, препараты золота, купренил), в/суставное введение кортикостероидов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

Больная Д. 55 лет поступила в клинику с жалобами на боль в коленных и тазобедренных суставах, припухлость этих суставов, ограничение движений в них, снижение мышечной силы в ногах. Отмечает хруст в суставах и боли по вечерам в пораженных суставах. Заболевание началось 5 лет назад, появились боли в правом тазобедренном суставе, через год присоединились боли в других суставах.

При осмотре: дефигурация коленных суставов, ограничение подвижности в пораженных суставах, гипотрофия мышц.

Пульс ритмичный, 84 ударов в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.

Анализ крови: эритроциты – 4,0×10 12 /л, лейкоциты — 9×10 9 /л, тромбоциты 180×10 9 /л, общий белок — 75 г/л, СОЭ — 10 мм/ч, СРП – ( ), #945;1 – глобулины 12%, серомукоиды – 0,60 ед.

Re-графия тазобедренных и коленных суставов: признаки околосуставного остеопороза, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели, множественные остеофиты.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

3. Назовите заболевания, с которыми надо дифференцировать данную патологию?

4. Ваша врачебная тактика.

Ответ на ситуационную задачу №2

  1. Деформирующий остеоартроз коленных и тазобедренных суставов, первичный, медленно прогрессирующий, Re-стадия II-III, нарушение функции суставов II.
  2. Диагностические критерии: боли в суставах возникающие после нагрузки, деформация суставов, рентгенографические- признаки околосуставного остеопороза, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели, множественные остеофиты.
  3. Ревматоидный полиартрит, подагра, ревматизм.
  4. Нестероидные противовоспалительные препараты, хондропротекторы, массаж, лечебная физкультура.

№ 1Пациентка Е., 31 год, жалуется на выраженные боли и припухание суставов кистей, боли в лучезапястных, локтевых, плечевых и ко­ленных суставах, боли при жевании, утреннюю скованность в пора­женных суставах, длящуюся до 14-15 часов дня, субфебрилитет, потерю веса на 6 кг за последние четыре месяца, выраженную общую слабость.

Работает почтальоном. Около семи месяцев назад впервые в жизни возникли ноющие боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем коленных суставах, общая слабость. К врачам не обращалась, старалась больше отдыхать, нерегулярно принимала анальгин, без существенного эффекта. Ухудшение состояния в последние четыре месяца, когда значительно усилились боли в суставах, в процесс вовлеклись локтевые, плечевые и височно-нижнечелюстные сус­тавы, развились скованность, субфебрилитет, похудание.

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,4°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в области левого локтевого сустава два подкожных плотных узелковых образования размером 0,5 х 0,5 см. Отмечаются припухлость и гиперемия в пястно-фаланговых, лучезапястных и локтевых суставах, ограничение объ­ема активных и пассивных движений в суставах кистей, локтевых, плечевых суставах из-за болей.

Определяется западение меж­костных промежутков на обеих кистях. Коленные суставы дефигу-рированы, увеличены в объеме, определяются гипертермия кожи при пальпации, баллотирование надколенников. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧД — 17 в минуту. Тоны сердца нес­колько приглушены, шумов нет, ритм правильный.

В анализах крови: гемоглобин — 99,4 г/л, лейкоциты — 9,1 тыс., тромбоциты — 519 тыс., СОЭ — 46 мм/ч. Электрофорез белков: альбумины — 43,7%, глобулины альфа-1 — 4,9%, глобулины альфа-2 -12,8%, бета-глобулины — 12,4%, гамма-глобулины — 26,2%. С-ре-активный белок , фибриноген — 4,38 мг/дл, реакция Валера-Роуза — 1:1028. Железо — 152 мг/дл.

Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз и еди­ничные кисты в эпифизах П-Ш пястных костей справа, сужение рентгеновских суставных щелей обоих лучезапястных суставов,II—IV слева и П-Ш пястно-фаланговых суставов справа.

Эзофагогастродуоденоскопия: яркая гиперемия слизистой ант-рального отдела желудка, складки слизистой утолщены. Эрозии и язвы не выявлены.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска выявляются характерные жалобы, позволяющие предположить наличие суставного синдро­ма. Речь может идти как об артралгиях, так и об артрите. Второе более вероятно, так как суставной синдром представлен не только болями, но и припуханием суставов, имеет место утренняя скован­ность.

Обращают на себя внимание множественность и симметрич­ность поражения суставов с вовлечением в процесс суставов кис­тей. Кроме того, жалобы на субфебрилитет, похудание свиде­тельствуют в пользу общевоспалительного синдрома. Артрит но­сит хронический и прогрессирующий характер, в процесс вовлека­ются новые суставы.

На 2-м этапе диагностического поиска обращают на себя внима­ние бледность кожных покровов и слизистых, что может указывать на развитие анемии. В области левого локтевого сустава выявляют­ся ревматоидные узелки. Отчетливо определяется симметричный артрит пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставов.

После 2-го этапа диагностического поиска можно сформулиро­вать предварительный диагноз: «Ревматоидный артрит: полиартрит с системными проявлениями (ревматоидные узелки). Анемия (?). НПВП-ассоциированная гастропатия (?)».

На 3-м этапе диагностического поиска выявляется анемия с нор­мальным уровнем железа в крови, что позволяет расценивать ее как анемию хронического воспаления в рамках основного заболевания. Отмечаются неспецифические признаки воспаления: увеличение СОЭ, тромбоцитоз, повышение концентраций альфа-2 глобулинов и фибриногена, С-реактивного белка, что укладывается в картину рев­матоидного артрита.

Обращает на себя внимание выявление ревмато­идного фактора в высоком титре, что также подтверждает диагноз ревматоидного артрита. Рентгенологическая картина соответствует ревматоидному артриту П рентгенологической стадии. Выраженность клинических проявлений (скованность, экссудация, гипертермия в сус­тавах), уровни СОЭ и С-реактивного белка позволяют расценить ак­тивность процесса как соответствующую III степени.

Клинический диагноз: «Ревматоидный артрит: серопозитивный полиартрит II рентгенологической стадии, III степени активности с системными проявлениями (ревматоидные узелки), функциональ­ная недостаточность II ст. НПВП-ассоциированная гастропатия».

Учитывая высокую активность процесса и наличие системных проявлений, целесообразно назначить преднизолон 10 мг/сут внутрь и метотрексат 10 мг в неделю в/м. Учитывая наличие гастропатии, в качестве НПВП следует предпочесть селективные ингибиторы ЦОГ-2 — мелоксикам, нимесулид или целекоксиб в комбинации с ин­гибитором протонной помпы омепразолом в дозе 20-40 мг/сут.

№ 2Пациентка К., 32 года, обратилась к терапевту с жалобами на боли в пястно-фаланговых суставах, припухание пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2-3-го пальцев обеих кистей, затруднения при попытке сжать кисти в кулаки, длящиеся до середины дня, общую слабость, периодическую потерю чувстви­тельности кончиков пальцев рук на холоде.

Указанные симптомы появились около четырех недель назад. При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. Симметричное увеличение в объеме всех пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2-3-го пальцев обеих кис­тей, боли при пассивных движениях в пястно-фаланговых и прокси­мальных межфаланговых суставах, положительный симптом сжатия стопы, побеление дистальных фаланг пальцев кистей на холоде, сме­няющееся посинением в тепле.

В анализах крови: гемоглобин -14,7 мг/дл, лейкоциты — 6,2 тыс., тромбоциты — 210 тыс., СОЭ — 29 мм/ч. Креатинин — 1,0 мг/дл, глю­коза — 101 мг/дл, ACT — 18 ед/л, АЛТ — 20 ед/л. С-реактивный бе­лок — 1,5 мг/дл. АНФ отриц. РФ в реакции Валера-Роуза 1:160.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

Причины развития заболевания

Несмотря на многочисленные исследования, причины развития детского или ювенильного ревматоидного артрита до сих пор не выяснены. В основе патологии лежит дефект иммунной системы, в результате которого суставные клетки начинают восприниматься организмом ребенка как чужеродные.

Первоначально патологический процесс локализуется в синовиальной оболочке, которая выстилает внутреннюю поверхность суставной полости. Он протекает в виде воспаления и нарушения микроциркуляции. В ответ в организме вырабатывается большое количество аутоантител (веществ, которые уничтожают собственные клетки), которые еще больше повреждают суставные ткани – развивается артрит – воспаление всех структур сустава. Эти вещества получили название ревматоидный фактор.

Спровоцировать старт заболевания могут:

  • болезни вирусной природы (ОРЗ, грипп, герпес, краснуха);
  • бактериальные инфекции, в том числе и кишечные;
  • травма или повреждение сустава;
  • общее переохлаждение организма;
  • чрезмерное пребывание на открытом солнце;
  • резкая смена климата;
  • гормональные всплески в период полового созревания;
  • вакцинация.

Возможность излечения

Для того, чтобы разобраться в том, как вылечить руматоидный артрит, и можно ли это сделать вообще, сначала нужно понять, что это за болезнь. В группу риска попадают пожилые люди, так как изнашивание суставов – это естественный процесс старения. Но случается, что болезни подвергаются молодые, крепкие организмы.

Этиология и патогенез артрита пока ещё до конца не изучены. У артрита много форм. Ревматоидный артрит, например, не просто заболевание суставов.

При нём происходит сбой главного защитника нашего организма – иммунной системы.

При аутоиммунной реакции, сопровождающей ревматоидный артрит, агрессивные клетки-убийцы, которые должны уничтожать вирусы и новообразования, нападают на нормальные, здоровые клетки организма.

Можно ли навсегда вылечить ревматоидный артрит?Заболевание может протекать в нескольких формах

Чтобы предотвратить сумасшествие этих клеток, учёные не один десяток лет провели в лабораториях, совершая массу клинических исследований. Но до сих пор ещё не удалось достичь абсолютной победы в борьбе с данным заболеванием. Вмешательство в иммунную систему очень сложное и опасное действие. Но медики не сдаются и продолжают искать.

Во многом современная медицина продвинулась вперёд, это значит, что сдаваться не стоит. Нужно всеми способами продолжать торможение прогрессирования ревматоидного артрита. О самых действенных способах на сегодняшний день расскажем подробнее.

Лечение препаратами

Много лет медиками предпринимались и продолжают совершаться попытки вылечить артрит навсегда. Использовались средства разных методик: народные, физиотерапия, применения различных групп медикаментов. Сегодня ведущие ревматологи сходятся во мнении о том, что лучшая терапия артрита та, которая проходит в комплексе.

Относительно препаратов, существует три их группы, которые назначаются чаще всего: нестероидные противовоспалительные средства, базисные лекарства и гормоны.

Можно ли навсегда вылечить ревматоидный артрит?Терапия артрита должна проходить комплексно

Естественно, что эти препараты не единственные в лечении, также используются:

  • средства, способствующие улучшению микроциркуляции;
  • метаболиты;
  • лекарства, регулирующие вязкость и текучесть крови;
  • антиоксиданты и др.

Можно ли навсегда вылечить ревматоидный артрит?Следует обратить внимание, что у медикаментозных средств есть противопоказания

У любого из этих средств есть побочные явления.

Бывает, при приёме нескольких препаратов, а именно так происходит медикаментозная терапия артрита, отрицательные эффекты от лекарств накапливаются в организме. Но не надо бросать лечение.

Нужно просто проконсультироваться с лечащим вас ревматологом и составить другой план терапии, так как отказ от лечения приведёт к губительному развитию заболевания.

НПВС

Нестероидные противовоспалительные средства фактически всегда имеют место быть, если дело касается артрита. Но можно ли при помощи них навсегда вылечить ревматоидный артрит? Навсегда это заболевание не излечивается. Но можно добиться периода ремиссии и удерживать его.

Можно ли навсегда вылечить ревматоидный артрит?

Относительно НПВС в этой схеме лечения можно сказать следующее. Препараты бывают двух направлений: общего (неселективные НПВС) и избирательного (селективные НПВС) действия. Селективные рассмотрим в отдельном параграфе чуть ниже, а пока разберём, что такое неселективные.

Можно ли навсегда вылечить ревматоидный артрит?

К неселективным препаратам относятся противовоспалительные лекарства общего спектра действия, такие, как например, «Диклофенак».

Этот препарат успешно снимает воспаление и тормозит процессы развития болезни, но его неизбирательность приводит к изменению других органов, многие из которых претерпевают значительные поражения.

Часто «Диклофенак» изменяет свойства свёртываемости крови, отсюда и частые кровотечения в списке побочных эффектов. Помимо «Диклофенака», к неселективным НПВС относят:

  • «Пироксикам».
  • «Индометацин».
  • «Аспирин».
  • «Кетопрофен».
  • «Ацеклофенак».
  • «Ибупрофен».
  • «Напроксен».

Можно ли навсегда вылечить ревматоидный артрит?

Также неселективные средства при длительном применении вызывают язвы в желудке и кишечнике. Поэтому пациент, проходящий терапию неселективными НПВС, должен находиться под неусыпным надзором врача, регулярно сдавая необходимые анализы.

Селективные НПВС

Негативные эффекты побочных явлений в селективных НПВС сведены до минимума. Практика применения данного вида средств говорит о том, что у них есть как достоинства, так и недостатки.

Возьмём, к примеру, «Нимесулид».

Разновидность из этой группы лекарственных препаратов хорошо переносится, имея противовоспалительный и обезболивающий эффекты, но он также имеет тромбогенный эффект, а ещё риск бронхоспазма.

Можно ли навсегда вылечить ревматоидный артрит?

К селективным НПВС относятся:

  1. «Нимесулид».
  2. «Мелоксикам».
  3. «Целекоксиб».
  4. «Рофекоксиб».
  5. «Этодолак».

Можно ли навсегда вылечить ревматоидный артрит?

НПВС не излечивают, но продляют период ремиссии. Какой тип данного вида препаратов подойдёт именно вам, решит ваш ревматолог.

Базисная терапия

Кроме НПВС широко применяются препараты, являющиеся основой лечения ревматоидного артрита. Базисная терапия олицетворяет собой список препаратов, которые вы будете употреблять ежедневно до конца жизни. Вот некоторые из них:

  • Хинолиновые препараты — «Делагил», «Хингамин», «Резохин», «Гидроксихлорохин». Обычно назначаются при лёгком течении ревматоидного артрита. Первый год рекомендован ежедневный приём, а в дальнейшем при положительной динамике возможен переход на приём через день. Также допускаются распределённые врачом перерывы в употреблении (от 1 до 3 мес.).

Можно ли навсегда вылечить ревматоидный артрит?

  • Салазопрепараты – «Салазосульфапиридин»,  «Салазопиридазин», «Салазодиметоксин». Раньше считались базовыми, но сейчас используются реже остальных, так как при длительном использовании (а именно такое только и возможно) могут вызвать образование камней в почках.
  • «D-пеницилламин». Раньше широко применялся для лечения аутоиммунных заболеваний. Но сейчас из-за большого списка негативных побочных явлений его авторитет подвергся сомнению, и он назначается реже, чем иные препараты.
  • Соли золота. Использование золота в качестве лекарства от ревматоидного артрита началось ещё в начале XX века. Механизм использования заключается в том, что соли золота тормозят иммунную реакцию. Но именно этот эффект порождает другой – гиперчувствительность на само золото. Негативные последствия наблюдаются у многих пациентов, проходящих подобную терапию. Поэтому место в базисной терапии солей золота в данный момент спорно.
  • Цитостатики – «Циклоспорин», «Азатиоприн» и «Метотрексат». На данный момент «Метотрексат» считается самым лучшим лекарством базисной терапии. Он хорошо снимает иммунное воспаление, имея при этом минимальное количество побочных эффектов. Раньше дозировка была меньше, чем требуют нынешние стандарты. Во время проведения терапии пациент находится под надзором врача, регулярно проверяя работу печени и состояние крови.

Все препараты при ревматоидном артрите могут иметь побочные эффекты, поэтому врач подбирает оптимальные средства, исходя из индивидуальных особенностей пациента.

Стероидные гормоны

  • Гормональная терапия используется при разных заболеваниях иммунной системы или эндокринных расстройствах.
  • Опасна тем, что может вызвать очень много осложнений, таких как:
  • сахарный диабет;
  • эрозии и язвы;
  • остеопороз;
  • ожирение;
  • повешение АД;
  • нарушение работы надпочечников.

Но такие глюкокортикоиды, как «Преднизолон», «Метипред», «Декортин», «Медрол», способны быстро снять воспаление, например, введя большую дозировку, можно снять острое воспаление (эта манипуляция называется – пульс-терапия) либо гормоны принимают на протяжении длительного срока, но в малых дозах.

Самым оптимальным видом такого лечения является инфликсимаб «Ремикейд». Обычно назначается в совокупности с «Метотрексатом».

Но у многих пациентов наблюдается положительная динамика при использовании данных средств. Поэтому сейчас этот метод активно применяется.

Корректируем питание

Можно ли лечить артрит с помощью диеты? Ответить однозначно на этот вопрос нельзя. Конечно, одной корректировкой питания артрит не вылечить. Но оказать благоприятное течение болезни, облегчить ситуацию и помочь в наступлении ремиссии диета способна.

При артрите нельзя:

  1. Цитрусовые.
  2. Мучное.
  3. Молоко.
  4. Сахар.
  5. Помидоры.
  6. Жирное.
  7. Овсянку.
  8. Острое.
  9. Алкоголь.

Продукты питания при артрите

Врачи запрещают эти продукты, так как при лечении нужно максимально снизить нагрузку на печень, а употребление запрещённых продуктов не только увеличивает её, но и способствует ухудшению общего состояния пациента.

Для прогресса в лечении очень важно питаться правильно, употребляя витамины различных групп, и особенно витамин D, который содержится в:

  • оливковом масле;
  • рыбе;
  • орехах;
  • рыбьем жире.

По проведённым медицинским исследованиям было выявлено, что наибольший процент достижения ремиссий был осуществлён пациентами, строго соблюдающими рекомендации врача и придерживающимися диеты.

Физиотерапия

В комплексном подходе физиотерапия играет важную роль. С показаний врача пациент может получать следующие процедуры:

  • электрофорез;
  • ультразвук;
  • вытяжение;
  • амплипульс;
  • парафиновые ванны;
  • тепловые процедуры.

Физиотерапия при артрите играет очень большую роль

Физиолечение хорошо справляется со снятием боли и тонуса мышц.

Как правильно организовать физическую нагрузку

Доктора при артрите настоятельно рекомендуют:

Выполнять составленный индивидуальный комплекс ЛФК.

  1. Совершать процедуры закаливания.
  2. Плавать или делать специальные упражнения в воде.
  3. Посещать баню.
  4. Получать массаж.

Больному артритом следует посещать баню и делать массаж

Все эти манипуляции улучшают кровоток, снимают воспаление и боль.

Народные методы

В интернете и прессе есть много рецептов народной медицины от артрита. Но применяя тот или иной рецепт, проконсультируйтесь с врачом.

Считается, что лечение горчицей способно оказать положительный эффект. Для этого нужно прогревать больные суставы с помощью обычных горчичников.

Лечить заболевание можно при помощи горчицы

Также рекомендуются ванны с настоем из еловых веток. Приготовить ванну можно так: полведра мелких еловых веток промыть чистой водой и залить кипятком, чтобы получилось полное ведро. Настоять в течение суток, затем процедить и вылить в ванну, разбавив обычной водой, доведя температуру до комфортной.

Хорошо помогает картофельный настой на кефире. Для его приготовления необходимо одну картофелину натереть на мелкой тёрке и залить стаканом кефира. Принимать этот настой нужно каждый вечер перед сном по следующей схеме: первые десять приёмов ежедневно, последующие десять – через день, и ещё десять – через два дня.

Картофельный настой на кефире способен снять воспаление суставов

Огромную пользу при артрите несут соки. Но это не должны быть соки из коробки, а только свежевыжатые. Их вы можете приготовить так:

  1. 10 частей моркови, 3 части свёклы и 3 части огурцов отправить в соковыжималку либо, если её нет, натереть на мелкой тёрке и отжать сок через марлю;
  2. 8 частей моркови, 4 части капусты и 4 части латука измельчить и выжать сок;
  3. 10 частей моркови и 6 частей шпината перемолоть в блендере или соковыжималке.

В борьбе с артритом все средства хороши, главное – не отчаиваться.

Источник: https://revmatolog.net/artrit/revmatoidnyy-mozhno-li-vylechit

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: